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Identité

deux premières lettres du prénom suivies des deux premières lettres du nom.

Année de naissance

Code postal

Sexe

Homme

Femme

Poids (en kg)

Année de découverte de l'allergie

Allergies alimentaires avérées par un diagnostic médical :

Crustacés	Fruits de mer	Poisson	Viande
Charcuterie	Escargots	Oeufs	Lait (protéine de lait animale)
Fruits	Fruits à coque	Céréales	Arachides

Chocolat (histamine, tyramine)	Vin	Autres	Précisez

Allergies alimentaires constatées par auto-diagnostic :

Crustacés	Fruits de mer	Poisson	Viande
Charcuterie	Escargots	Oeufs	Lait (protéine de lait animale)
Fruits	Fruits à coque	Céréales	Arachides

Chocolat (histamine, tyramine)

Vin

Autres

Précisez

Avez-vous effectué un test de confirmation allergique ?
Oui	Non

Si oui, lequel

 

Autres allergies :

Pollens

Acariens

Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)